Wat houdt de wet Algemene Verzekering Bijzondere Ziektekosten (AVBZ) in?

De AVBZ, in de volksmond genoemd Lei di Labizjan, is een volksverzekering waarop het solidariteitsprincipe van toepassing is. De wet is per 1 januari 1997 ingevoerd en dekt de risico’s van de hoge kosten van veelal levenslange verzorging van langdurig  zieken en gehandicapten,  welke kosten in ons huidige maatschappelijk niet of ontoereikend verzekerbaar zijn.

Het betreft:

de behandeling, verpleging, verzorging en begeleiding van chronisch lichamelijk zieken, psychiatrisch zieken en verstandelijk en lichamelijk gehandicapten, die aan bepaalde criteria voldoen en daarom zijn aangewezen  als AVBZ-rechthebbenden.

Waaruit worden de kosten van de AVBZ-zorg betaald?

De kosten van deze zorg worden betaald vanuit het Fonds AVBZ dat wordt beheerd door de Sociale Verzekeringsbank (SVB) die als het   uitvoeringsorgaan van de AVBZ is aangewezen.

Wie betalen premie?

Ieder persoon die in loondienst is, draagt bij aan dit fonds door betaling van een premie: 1,5 % is voor rekening van de werknemer en 0,5 % voor rekening van de werkgever, dus in totaal wordt 2% premie geheven.

Van personen in loondienst wordt deze premie ingehouden door de werkgever en door hem afgedragen aan de Ontvanger. Van personen die vallen onder de regeling van de inkomstenbelasting,  wordt door de Inspecteur der Belastingen 2% premie geheven op het zuiver inkomen en door de Ontvanger ingehouden. Als het premie-inkomen in 2017 meer dan NAf. 459.382,49 bedraagt, wordt over het meerdere geen premie geheven.

Wie kunnen aanspraak maken op AVBZ-zorg?

Ingezetenen van Curaçao (met enkele uitzonderingen die in een Landbesluit staan beschreven) en niet ingezetenen, die op Curaçao in loondienst werkzaam zijn en onderworpen zijn aan de loonbelasting.

Wie houdt toezicht op het uitvoeringsorgaan?

Het toezicht op de voornamelijk financiële en de daarmee direct samenhangende aspecten van het uitvoeringsorgaan wordt uitgeoefend door de Centrale Bank van Curaçao en St. Maarten.

 

BESCHRIJVING VAN DE ZORG

Waaruit bestaat de AVBZ-zorg?

Verzekerden hebben onder bepaalde, in de wet beschreven voorwaarden,  aanspraak  op  diverse  vormen van zorg die  zijn gerangschikt  naar de  zorgbehoeftigheid  van  vier  categorieën  zieken  en gehandicapten:

Categorie I:         CHRONISCH  LICHAMELIJK ZIEKE

Categorie II:       LICHAMELIJK  GEHANDICAPTE

Categorie III:      PSYCHIATRISCH ZIEKE

Categorie IV:      VERSTANDELIJK  GEHANDICAPTE

 

Categorie I : CHRONISCH  LICHAMELIJK ZIEKE

Wat wordt verstaan onder een chronisch lichamelijk zieke?

Personen die als gevolg van een chronische ziekte of een complicatie ervan dermate verpleeg- of zorgbehoeftig zijn geworden dat deze niet meer zelfstandig als individu in de samenleving kunnen handhaven en daardoor (totaal) hulpbehoeftig  zijn geworden. Personen met een chronische ziekte zoals nierlijden, reuma of suikerziekte die dankzij de toegepaste behandeling  (bijv. nierdialyse, geneesmiddelen) normaal kunnen functioneren (bijv. werken, huishouden doen) en daardoor niet verpleeg- of zorgbehoeftig zijn, worden dus niet als chronisch lichamelijk zieken beschouwd.

Hoe wordt verpleegbehoeftigheid bepaald?

Een alom aanvaarde methode om de verpleegbehoeftigheid te bepalen, is het beoordelen in hoeverre iemand in staat is al dan niet zelfstandig een aantal normale handelingen (activiteiten) uit te voeren, de zogenaamde ‘activiteiten van het dagelijkse leven’, afgekort ADL. Die beoordeling wordt uitgevoerd door middel van een scoringsysteem en wel als volgt:

 

ADL Niet mogelijk Mogelijk met hulp Zelfstandig Score
1. gaan zitten
2. in/uit bed gaan
3. wassen/douchen/baden
4. aan-/uitkleden
5. naar toilet gaan
6. eten/drinken
Totaal

De score wordt per rubriek ingevuld en opgeteld. Het totaal is de ADL-score. Een persoon wordt als verpleegbehoeftig beschouwd bij een  ADL-score  van 5 of lager.

Welke zorg wordt geboden aan chronisch lichamelijk zieken?

De zorg in een algemeen ziekenhuis, een verpleeghuis of thuis door een organisatie van integrale thuiszorg of wijkverpleging.

Algemeen ziekenhuis

Voortzetting van de behandeling in een algemeen ziekenhuis van een lichamelijk chronisch zieke na een onderbroken verblijf in een ziekenhuis van ten minste 365 dagen, alsmede hervatting van de behandeling na ontslag uit het ziekenhuis na 365 dagen bij heropname binnen een periode van 182 dagen voor dezelfde ziekte.

Voorbeeld: Sint Elisabeth Hospitaal, Advent

Verpleeghuis

Behandeling, verpleging en verzorging van chronisch zieken in een Verpleeghuis. De AVBZ-verzekerde dient te voldoen aan de opnamecriteria van het verpleeghuis.

Voorbeelden:

Verpleeghuis Betesda, Hamied

Integrale thuiszorg of wijkverpleging

Verpleging en verzorging van een chronisch lichamelijk zieke thuis die reeds een periode van 90 volle dagen zorg genoten heeft.

Het betreft meestal hulp in de zin van:

Lichamelijke hygiëne en Verzorging  

Baden en verzorgen op bed

Begeleiden bij wasbeurt onder de douche

Verpleegtechnische handeling                     

Ambulante compressie

A.P. – U.P. verzorgen

Catheteriseren

Clysma geven

Flatus- canule inbrengen

Hechtingen verwijderen                                                                                                             

Infuus toedienen

Manueel faeces verwijderen

PEG-Catheter verzorgen

Protheseoog verzorgen

Prothese-stemband verzorgen

Pubis-Catheter verzorgen

Slijm uitzuigen                                                                                                                             

Sonde inbrengen

Stomp zwachtelen

Trachea-canule verzorgen

Wondverpleging

Zuurstof verzorgen

 

Intensieve thuiszorg

Wijkverpleging

 

Categorie II: LICHAMELIJK GEHANDICAPTE

Wat wordt verstaan onder lichamelijk gehandicapten?

Een lichamelijk gehandicapte in de zin van de AVBZ is een persoon met een dis- of afunctioneel lichaamsdeel of lichaam, dat niet door revalidatiebehandeling en/of training, kan worden hersteld, waardoor deze persoon niet zelfstandig kan functioneren en daardoor

voor zijn dagelijkse activiteiten chronisch afhankelijk is van hulp.

Welke zorg wordt geboden aan lichamelijk gehandicapten?

De zorg in een instelling, dagverblijf of thuis door een organisatie van integrale  thuiszorg of wijkverpleging.

Instelling

Behandeling, verpleging en verzorging van lichamelijk gehandicapten in een instelling voor lichamelijk gehandicapten. Er bestaat voor deze zorgcategorie slechts één instelling voor kinderen vanaf 0 jaar.

Voorbeeld:

Mgr. Verriet Instituut

Fundashon Kontakto

 

Dagverblijf

Verzorging en begeleiding van gehandicapte personen die normaal thuis  wonen  en  dagelijkse  weekdagen  worden  opgevangen  en waar nodig worden behandeld door middel van fysiotherapie, ergotherapie en logopedie.

Voorbeeld:

Mgr. Verrriet Instituut

 

Integrale thuiszorg of wijkverpleging

Verzorging en begeleiding van lichamelijk gehandicapten thuis.

Het betreft personen met een: aangeboren invaliderende aandoening.

Het betreft meestal hulp in de zin van:

Lichamelijke hygiëne en Verzorging  

Baden en verzorgen op bed

Begeleiden bij wasbeurt onder de douche

Verpleegtechnische handeling

Ambulante compressie

A.P. – U.P. verzorgen

Catheteriseren

Clysma geven

Flatus- canule inbrengen

Hechtingen verwijderen                                                                                                             

Infuus toedienen

Manueel faeces verwijderen

PEG-Catheter verzorgen

Protheseoog verzorgen

Prothese-stemband verzorgen

Pubis-Catheter verzorgen

Slijm uitzuigen                                                                                                                             

Sonde inbrengen                                                .

Stomp zwachtelen

Trachea-canule verzorgen.

Wondverpleging

Zuurstof verzorgen

 

Intensieve thuiszorg

Wijkverpleging

 

Categorie III:  PSYCHIATRISCH  ZIEKE

Wat wordt verstaan onder een psychiatrisch zieke?

Onder een psychiatrisch zieke wordt verstaan een persoon die lijdt  aan een geestelijke ziekte waarop een psychiatrische diagnose van toepassing is die  voorkomt  in  de  internationale classificatie van psychiatrische  ziekten (ICD-10 of DSM IV).

Welke zorg wordt geboden aan een psychiatrisch zieke?

De zorg in een psychiatrisch ziekenhuis, een gezinsvervangend tehuis, een dagverblijf of thuis door een organisatie van integrale thuiszorg of wijkverpleging.

Psychiatrisch ziekenhuis

Behandeling, verpleging en verzorging van psychiatrisch zieken in een  psychiatrisch ziekenhuis voor zover deze een onderbroken periode  van  tenminste 90 verpleegdagen  in  een psychiatrisch ziekenhuis  overschrijdt.

Voorbeeld:

Dr. D. R. Capriles Kliniek

Gezinsvervangend tehuis

Verpleging en verzorging van psychiatrisch zieken in een gezinsvervangend  tehuis voor psychiatrisch zieken.

Dagverblijf  

Verzorging en begeleiding van psychiatrisch zieken in een dagverblijf of activiteitencentrum voor psychiatrisch zieken.

 

Categorie IV: VERSTANDELIJK GEHANDICAPTEN

Wat wordt verstaan onder verstandelijk gehandicapten?

Verstandelijk gehandicapten zijn personen met een aangeboren stoornis van geestelijke functies in hun ontwikkelingsjaren, bij wie het verstandelijk tekort het meest opvallend is en sociale aanpassing ernstig bemoeilijkt, zo niet onmogelijk is.

Welke zorg wordt geboden aan een verstandelijk gehandicapte?

De zorg in een instelling, een gezinsvervangend tehuis, een dagverblijf of activiteitencentrum en zorg thuis door een organisatie van

integrale thuiszorg of wijkverpleging.

 

Instelling

Behandeling, verpleging en verzorging van verstandelijk gehandicapten in een instelling voor verstandelijk gehandicapten.

Voorbeeld:

SGR-groep

 

Gezinsvervangend tehuis

Verzorging en begeleiding van verstandelijk gehandicapten in een gezinsvervangend tehuis onder toezicht.

 

Dagverblijf

Verzorging en begeleiding van verstandelijk gehandicapten in een dagverblijf of activiteitencentrum voor verstandelijk gehandicapten.

Voorbeelden:

SGR-groep

HOE WORDT DE ZORG VERKREGEN?

Het aanvragen van AVBZ-zorg

Om  in  aanmerking te komen voor zorg ingevolge de AVBZ moet men ingezetene zijn van Curaçao, het geen ook moet worden aangetoond, bijvoorbeeld door het overleggen van een uittreksel uit het register van de Burgerlijke Stand, geldig ID, copie verzekeringsbewijs.

De aanvraag moet worden ingediend bij het uitvoeringsorgaan, de Sociale Verzekeringsbank (SVB). Voor deze aanvragen worden speciale formulieren gebruikt. Onderscheid wordt gemaakt tussen aanvragen voor de zorg in een instelling, voor thuiszorg. In alle gevallen dat iemand in een intra- of semimurale instelling wordt opgenomen of in aanmerking komt voor bezoek aan een dagverblijf of activiteitencentrum, wordt de aanvraag door de desbetreffende instelling ingediend bij de SVB. Aanvragen voor thuiszorg worden in de regel ingediend door de wijkverpleegkundige in samenwerking met de huisarts. Voor deze aanvragen zijn speciale formulieren beschikbaar bij alle wijkverpleegkundigen of thuiszorgorganisaties. Deze formulieren moeten volledig worden ingevuld, waaronder de ADL-score, de medische diagnose en indien nodig rapport van de psychiater.

Hoe wordt de aanvraag behandeld?

Alle aanvragen voor AVBZ-zorg worden beoordeeld door de Indicatiecommissie. Deze commissie bestaat uit drie leden: een geneeskundige, een verpleegkundige en een maatschappelijk werker die in de regel wekelijks bij elkaar komen. Zij toetsen of de persoon voor wie de zorg wordt aangevraagd, in een zodanige toestand verkeert – bijv. de mate van verpleegbehoeftigheid of gehandicapt zijn – dat wordt voldaan aan de gestelde richtlijnen voor AVBZ-zorg. Die toetsing betreft zowel de zorg in een instelling als de thuiszorg. De commissie brengt hierover advies uit aan de directeur van de SVB, die een uiteindelijke beslissing neemt over toe- of afwijzing van de zorg door middel van een schriftelijke verklaring die de betrokkene wordt toegezonden.

Aanspraken op zorg kunnen slechts geldend gemaakt worden indien daarop niet krachtens een andere wettelijke voorziening noch krachtens een particuliere ziektekostenverzekering aanspraak gemaakt kan worden (artikel 5.4)

Wat kan men doen als men het niet eens is met een afwijzing van zorg?

De belanghebbende die bezwaar heeft tegen een afwijzende beslissing op een aanvraag van zorg ingevolge de AVBZ door de SVB, kan  binnen zes weken na dagtekening daarvan een met redenen omkleed  bezwaarschrift indienen bij  de directeur van de SVB. Hierop dient de SVB binnen zes weken te beschikken. In het geval van een  afwijzende  beschikking van de SVB op dit bezwaarschrift is binnen zes weken na de dagtekening ervan schriftelijk beroep mogelijk bij de LAR.

Wat is de eigen bijdrage-regeling?

Van alle personen in het genot van een AOV-pensioen die zijn opgenomen in een intramurale  instelling  wordt  door  de SVB op het AOV-pensioen

ingehouden als eigen bijdrage. Dit geldt ook voor personen die in het genot zijn van een AWW-pensioen. Voor voorzieningen in de extramurale zorg (bijv. de thuiszorg en de wijkverpleging) kan een eigen bijdrage, afhankelijk van het inkomen, worden geëist.

Wat zijn zorgcontracten en waarom worden ze afgesloten?

De SVB, als uitvoeringsorgaan van de AVBZ, heeft zorgcontracten afgesloten met alle instellingen en organisaties die AVBZ-zorgcontracten verlenen.  De zorgcontracten houden o.a. in:

  1. een beschrijving van de te verlenen vormen van zorg;
  2. de juiste omvang en kwaliteit van die zorg; het vastgestelde budget en
  3. verschillende voorwaarden waaraan partijen hebben te voldoen, waaronder de wederzijdse verantwoording en financiële  verplichtingen.

Het zorgcontract wordt aangegaan voor een maximale periode van 4 jaar. In het contract wordt een budget voor 4 jaar afgesproken. De kwaliteit  van  de geleverde  zorg  wordt op  regelmatige  basis geëvalueerd door de SVB.